Un juez federal anuló el jueves 30 de marzo una parte de la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA) que hace que los servicios preventivos, como algunos exámenes de detección de cáncer, sean gratuitos para los miembros, una decisión que podría afectar a los titulares de planes médicos en todo el país.

La decisión del Tribunal de Distrito de Estados Unidos para el Distrito Norte de Texas podría abrir la puerta para que las aseguradoras o los empleadores restablezcan los copagos para algunos de esos servicios preventivos, aunque muchos pueden mostrarse reacios o no podrían hacerlo, al menos de inmediato.

El fallo del juez federal de distrito Reed O’Connor se basa en otro previo, de septiembre, en el que también dijo que el requisito de ACA de que los empleadores cubran el tratamiento PrEP (profilaxis previa a la exposición) para prevenir el VIH viola la Ley de Restauración de la Libertad Religiosa (Religious Freedom Restoration Act).

Su fallo es la última de muchas batallas legales por ACA. “Casos anteriores amenazaron la existencia misma de la ley y las protecciones fundamentales. Esta decisión no hace eso”, dijo Larry Levitt, vicepresidente ejecutivo de políticas de salud de KFF. Pero “anula una parte de la ley, aunque muy popular, que utiliza mucha gente”.

Es casi seguro que este fallo será apelado, posiblemente por ambas partes: los grupos conservadores que presentaron el caso y esperaban que la decisión fuera más amplia, y la administración Biden, que apoya ACA.

“Hay mucho en juego”, porque la decisión final podría afectar a millones de estadounidenses, dijo Andrew Twinamatsiko, director asociado de política de salud e iniciativa legal en el Instituto O’Neill de la Universidad de Georgetown.

“Los estadounidenses deben tener la tranquilidad de que no habrá una interrupción inmediata en la cobertura de atención”, dijo Matt Eyles, presidente y director ejecutivo de AHIP, el principal grupo de cabildeo de la industria de seguros de salud.

Ahora, el Departamento de Justicia debe decidir si busca una orden de emergencia que suspenda el fallo durante el proceso de apelación.

La decisión podría afectar los exámenes de detección sin copago y servicios preventivos similares que la mayoría de los estadounidenses con seguro tienen como parte de sus planes de salud. Pero al principio, los consumidores pueden sentir poco impacto.

“La palabra prevención aparece un par de cientos de veces en ACA”, dijo Timothy Jost, profesor de derecho emérito de la Facultad de Derecho de la Universidad Washington and Lee, quien sigue de cerca a ACA. “Parte de la idea de ACA fue que pensamos en tratar de prevenir la enfermedad, o al menos identificarla antes, cuando es más curable”.

Hacer que esta atención sea gratuita para los afiliados fue una forma de fomentar la detección de enfermedades.

Pero el fallo de O’Connor dijo que una de las formas en que se seleccionan esos servicios sin costo, tarea que realiza el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE.UU., un grupo asesor no gubernamental, es inconstitucional.

En su opinión de septiembre, O’Connor escribió que los miembros del grupo de trabajo, que es convocado por una agencia federal de salud, son en realidad “funcionarios de los Estados Unidos” y, por lo tanto, deben ser designados por el presidente y confirmados por el Senado.

El juez agregó que su decisión no se aplica específicamente a los anticonceptivos o vacunas sin copago, que son seleccionados por otras agencias, aunque los grupos conservadores que presentaron el caso también habían buscado su inclusión.

Las mamografías se encuentran entre esos servicios preventivos que pueden estar en una categoría especial porque también son recomendadas por una de esas otras agencias, por lo que los expertos de KFF dicen que probablemente seguirán cubiertas sin costo compartido para el paciente, incluso con esta decisión.

O’Connor emitió un juicio sumario en el caso en septiembre. En ese momento, la decisión se aplicaba únicamente a los empleadores que presentaron el caso.

El fallo del jueves amplía eso a todos los empleadores y aseguradoras en todo el país.

Por ahora, es probable que los consumidores, especialmente aquellos que compran su propia cobertura a través del mercado de seguros establecido por ACA, continúen recibiendo atención preventiva sin costo en muchos planes, dijeron expertos.

Eso se debe a que la mayoría de estos planes se ejecutan en el año calendario y los afiliados esencialmente han firmado contratos “que cubrirán esos servicios hasta fin de año”, explicó Jost.

Aún así, dependiendo del resultado de las apelaciones, con el tiempo cada aseguradora probablemente sopesará los pros y los contras de restablecer los copagos para el paciente.

Comenzarán a tomar “decisiones comerciales para continuar cubriendo sin costo o imponer costos compartidos”, dijo Twinamatsiko.

En los planes basados en el trabajo, a través de los cuales la mayoría de los estadounidenses asegurados obtienen su cobertura, el impacto inicial también puede no sentirse.

El 80% de los directores de recursos humanos dijeron que no restaurarían los costos compartidos para la atención preventiva, según una encuesta no científica reciente de 25 directores de recursos humanos en empresas con un total de alrededor de 600,000 trabajadores.

Hacerlo podría molestar a los empleados, señaló Paul Fronstin, director de investigación de beneficios de salud en el Employee Benefit Research Institute, que realizó la encuesta. Y cubrir completamente la atención preventiva de los afiliados, sin requerir copagos, es relativamente económico.

En otro estudio, descubrió que incluso uno de los tratamientos de atención preventiva más costosos, la PrEP, de casi $14,000 al año, para prevenir el VIH, agrega solo un 0.4% al gasto anual del empleador en atención médica. Incluso si un empleador agregara un copago del 20% para el trabajador, reduciría el gasto general en menos de una décima parte del 1%, según el estudio.

Aparte de unos pocos empleadores que podrían querer restringir la cobertura sin costo por motivos religiosos para tratamientos como PrEP, James Gelfand dijo que dudaba que muchas compañías fueran a restablecer los copagos. Gelfand es presidente del Comité de Industria de ERISA, que representa a grandes empleadores autoasegurados.

Los servicios respaldados por el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE.UU. fueron seleccionados porque funcionan y “pueden prevenir condiciones más agudas más adelante”, que son mucho más costosas, dijo Gelfand.

Si bien la mayoría de las recomendaciones del grupo de trabajo no son controversiales, algunas han provocado la protesta de algunos empleadores, incluidas las partes en la demanda, quienes argumentan que no deberían verse obligados a pagar por servicios o tratamientos con los que no están de acuerdo, como medicamentos para la prevención del VIH. .

El fallo de O’Connor confirmó la afirmación del demandante Braidwood Management, una corporación cristiana con fines de lucro propiedad de Steven Hotze, que se opone a proporcionar la PrEP gratuita a sus 70 empleados, diciendo que, al hacerlo, entra en conflicto con sus creencias religiosas.

El juez estuvo de acuerdo y dijo que obligar a Braidwood a brindar tal atención gratuita en su plan autoasegurado viola la Ley de Restauración de la Libertad Religiosa.

El fallo que elimina la cobertura preventiva sin costos compartidos para la PrEP por motivos religiosos muestra un “claro sesgo”, dijo Carl Schmid, director ejecutivo del HIV+Hepatitis Policy Institute.

Algunos estados han aprobado leyes que seguirán exigiendo la cobertura de los servicios preventivos exigidos por ACA incluso si se eliminan las protecciones federales.

Al menos 15 estados tienen leyes que exigen que las aseguradoras que venden planes individuales cubran los servicios preventivos que requiere ACA, según un análisis realizado por investigadores del Centro de Reformas de Seguros Médicos de Georgetown.

Al igual que ACA, esas leyes estatales exigen la cobertura sin costo para los consumidores.

En algunos de los estados, los trabajadores en planes de seguro grupales regulados por el estado, llamados planes “totalmente asegurados”, también reciben esas protecciones, encontró el análisis.

Esas leyes estatales no se aplican al 65% de los trabajadores cubiertos en todo el país cuyos empleadores pagan sus reclamos de atención médica directamente, en lugar de comprar un seguro para ese fin.

En general, los servicios preventivos pueden conducir a mejores resultados, dijo Lisa Lacasse, presidenta de la Red de Acción contra el Cáncer de la Sociedad Americana del Cáncer.

Agregó que millones de personas se someten a pruebas de detección de cáncer de mama, colorrectal, de pulmón o de cuello uterino cada año, y que hay evidencia que muestra que cualquier tipo de copago o deducible disuade a las personas de realizarse las pruebas.

Lacasse dijo que espera que las aseguradoras continúen sin cobrar copagos porque un cambio tan drástico a mitad de año sería destructivo, y que los afiliados deberían seguir recibiendo atención preventiva.

“Si tiene una evaluación, debe seguir adelante con eso”, dijo.